2025年11月ICU智能生酮：新的成人癫痫持续状态SOP——以及可供临床使用的安全逐步方案
2025年11月ICU智能生酮：新的成人癫痫持续状态SOP——以及可供临床使用的安全逐步方案
2025年11月12日，一个多学科团队发布了首个详尽的成人ICU标准操作程序（SOP），用于采用传统生酮饮食治疗难治性及超难治性癫痫持续状态（RSE/SRSE）。本指南将该SOP和最新的临床数据转化为清晰的操作步骤、安全检查和营养细节，便于您今天在床边应用。 [1]
为何重要：SRSE罕见但后果严重，及时的代谢治疗可能挽救生命。新SOP规范了何时启动、如何喂养（4:1传统KD，分阶段引入并辅以MCT）、需要监测的项目以及何时停止——弥补了临床医师长期视为使用障碍的空白。 [2]
本周的新进展——以及为何重要
- 首个成人ICU KD SOP：于2025年11月12日发布，包含明确的适应证、禁忌证、分步经肠给养方案和安全流程图。 [3]
- 前瞻性ICU数据（2025）：在一项12例系列中，KD在启动后中位3天使SRSE缓解，75%的病例获得控制；不良事件在监测下可控。 [4]
- 证据基础仍然有限（多为小队列和IV级证据），但可行性和快速生酮的报道一致——即便在多中心研究中亦如此。 [5]
证据一览
新SOP（2025年11月12日）
建议在SRSE中尽早使用KD（若预计会出现SRSE，最好在24小时内启动），经肠管给予4:1传统KD，分阶段至90%脂肪，并辅以MCT以增强生酮；定义了绝对/相对禁忌证和监测要求。 [6]
前瞻性ICU系列（2025）
在12例中，9/12（75%）患者在KD后中位3天内SRSE缓解；随后进行了麻醉药和呼吸机脱离；不良事件包括胃肠不耐受、电解质/代谢问题——在密切监护下可纠正。证据水平：小型前瞻性队列。 [7]
可行性（多中心）
成人SRSE患者中位2天达到生酮；约79%的病例报道癫痫终止。证据水平：前瞻性可行性研究，IV级证据。 [8]
实践障碍
针对成人SE护理的调查指出，缺乏标准化方案、阻碍生酮的药物以及有限的营养师/药学支持是主要障碍——正是新SOP所解决的问题。 [9]
“我们主张在所有无禁忌证的SRSE患者中尽早启动KD。” [10]
将SOP转化为床边操作：实用逐步路径
1) 适应证与时机
- 当RSE在适当的抗癫痫治疗后仍持续>72小时，或在ICU入院早期出现SRSE时，考虑使用KD；若预计SRSE，应在24小时内启动。 [11]
2) 禁忌证与注意事项
- 绝对禁忌：重度肝功能衰竭（例如AST/ALT>正常上限5倍或血氨>正常上限5倍）、甘油三酯>400 mg/dL、急性胰腺炎、肠梗阻/吸收不良、1型糖尿病或胰源性糖尿病、妊娠。 [12]
- 相对禁忌：同时使用异丙酚输注（脂质负荷）、严重电解质紊乱、大剂量升压药、持续胃肠道不耐受、脓毒性休克；与托吡酯/唑尼沙胺合用需额外谨慎（酸中毒、肾结石风险）。 [13]
3) 启动饮食（经肠，传统4:1）
使用市售的4:1液体生酮配方经鼻胃/胃造口管给养。分阶段增加脂肪，同时监测耐受性。
| Day | Energy from fat | Feeding approach |
|---|---|---|
| Day 1 | ~70% | 将标准肠内配方与4:1 KD配方混合以达到约70%脂肪 |
| Day 2 | ~80% | 增加4:1 KD配方的比例 |
| Day 3 | ~90% | 完全使用4:1 KD配方；最初采用连续喂养 |
从第4天起，可考虑添加乳化的MCT油（例如第4天45 mL → 第5天75 mL → 最多约100 mL/天分次）以加速/维持生酮，视耐受情况而定。 [14]
宏观营养快照（传统4:1）：≈90%脂肪，≈6%蛋白，≈4%碳水化合物（按能量计算）。始终根据临床状况和测量需求调整蛋白质。 [15]
4) 保证患者安全的监测
- 基线实验室：全面代谢谱、血脂、电解质、血糖/酮体、胰酶；在启动前及启动过程中考虑连续脑电监测。 [16]
- 诱导期每日监测：血糖、血清β-羟基丁酸（BHB）、电解质/酸碱、甘油三酯、肝功能；追踪胃肠耐受性和液体平衡。尿酮对癫痫控制的可靠性不如血清BHB。 [17]
- 注意：低血糖、代谢性酸中毒、高甘油三酯、电解质变化和胃肠不耐受——然后根据情况调整配方/MCT速度，必要时补碳酸氢盐，并按ICU标准纠正缺陷。 [18]
5) 需要管理的药物—营养相互作用
- 隐藏碳水（静脉输液中的葡萄糖、悬浮剂、糖浆）会中断生酮——尽可能转换为无碳水等效物；协调药房/营养师审查。 [19]
- 异丙酚：因累积脂质负荷被视为“相对禁忌”；若使用，应加强甘油三酯和酸碱监测，并在达到生酮后考虑减停。 [20]
- 托吡酯/唑尼沙胺：增加酸中毒和结石风险——确保补液，必要时考虑尿液碱化。 [21]
可复制并可调整的ICU“配方”
三天诱导 + MCT滴定（经肠）
- 第1天：连续喂养约50 mL/h × 20 h，使用分阶段混合以达到约70%脂肪能量；确认无含葡萄糖的输液。 [22]
- 第2天：将KD配方增加至约80%脂肪能量；复查BHB、血糖、电解质；如有早期酸中毒则纠正。 [23]
- 第3天：完全4:1（≈90%脂肪）；开始评估是否可接受间断大剂量喂养。 [24]
- 第4天及以后：添加乳化MCT油（起始45 mL/天 → 75 mL → 最多约100 mL/天分次）。根据血清BHB和耐受性滴定。 [25]
临床备注：在一项12例前瞻性ICU队列中，SRSE缓解通常在KD启动后数日内发生（中位3天），随后进行了麻醉和呼吸机脱离。 [26]
故障排除与停止规则
代谢性酸中毒
检查阴离子间隙、乳酸和酮体水平；考虑补充碳酸氢盐；如需要减少MCT或总体脂肪。 [27]
甘油三酯升高
若TG >400 mg/dL或快速上升，放慢脂肪推进或暂停MCT；重新评估异丙酚暴露；暂时重新分阶段至80%脂肪。 [28]
低血糖
使用最低量葡萄糖进行处理（避免大剂量葡萄糖推注）；稳定后恢复无碳水策略。 [29]
胃肠不耐受
减慢速度；使用含纤维的KD配方；尝试更小且更频繁的MCT剂量。 [30]
这对患者和家庭意味着什么
- 速度：当KD有效时，癫痫控制和麻醉药脱离可在数日内发生，而非数周。证据质量仍有限但令人鼓舞。 [31]
- 安全性：副作用常见但通常可通过化验和协议化调整纠正；该饮食随时可逆。 [32]
- 团队合作：成功取决于协调的ICU团队（神经学、重症护理、营养、药学、护理）和严格的监测。 [33]
经证实的与正在出现的证据
- 2025年已证实/建立：快速生酮的可行性和规范化的ICU实施；成人标准化SOP现已可用。 [34]
- 有希望但有限：有效性信号（例如小型前瞻性系列中75%缓解）需要在更大规模、对照试验中证实。 [35]
- 共识需求：调查强调需更好的实践指南——新SOP回答了许多这些空白。 [36]
对门诊生酮者（非ICU）
该ICU方案不适用于家庭使用。如果您为其他健康目标而遵循生酮饮食，可借鉴的要点包括：尽量减少隐藏碳水、优先维持电解质平衡，并与您的临床医师协调护理——尤其是在使用影响酸碱状态的药物时。该SOP为危重成人设计，应由受过训练的团队实施。 [37]
可操作摘要（打印并张贴）
- 何时：在SRSE中尽早启动KD，或在>72小时RSE对药物无反应后启动。
- 如何：4:1传统KD，分阶段在第3天达90%脂肪；第4天起按需添加乳化MCT。 [38]
- 监测：每日BHB、血糖、电解质/动脉血气、血脂、肝功能；决策应依赖血清酮而非尿酮。 [39]
- 避免：含葡萄糖的药物/冲洗液；未经密切TG/酸碱监测的高剂量异丙酚脂质负荷。 [40]
- 如出现以下情况则停止或回撤：无法控制的酸中毒、快速上升的甘油三酯、胰腺炎，或在调整后仍不耐受。 [41]
参考文献（节选）
- Feil K, Schweikert D, Adolph M, et al. Ketogenic diet for status epilepticus in adult ICU patients: a standard operating procedure. Neurol Res Pract. Published November 12, 2025. [42]
- Ren Y, Zhang M, Fu X, et al. Ketogenic diet treatment for super‑refractory status epilepticus in the ICU: feasibility, safety and effectiveness. Front Neurol. 2025;15:1517850. [43]
- Wusthoff CJ, et al. Phase I/II multicenter ketogenic diet study for adult SRSE. Neurology. 2017. [44]
- Utilization of the ketogenic diet for adults with status epilepticus: barriers and needs. Epilepsy Behav. 2023. [45]
关于新近性的注记：我们优先参考了2025年11月12日的SOP（4天前发布）和截至2025年11月16日星期日可获得的最新同行评审ICU数据。在过去24–48小时内除SOP外没有其他新的同行评审成人ICU KD研究发表；上述来源代表最新经核实的证据。 [46]
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参考与来源
neurolrespract.biomedcentral.com
1 个来源pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
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