1型糖尿病——2025年11月智能生酮：新证据说明了什么——以及避免 eDKA 的安全、临床医师指导方案

有哪些新发现——对你意味着什么

以安全为先：理解并预防血糖正常性酮症酸中毒（euDKA）

当在限制碳水期间过度减少胰岛素时，可能发生 euDKA；脱水、疾病、酒精或使用SGLT‑2抑制剂会增加风险。多起病例报告记录了由生酮或极低碳水饮食诱发的 euDKA——尤其是在同时使用SGLT‑2抑制剂的情况下。实际含义：如果你正在使用SGLT‑2抑制剂，不要开始生酮；应先与临床医生讨论停药和替代方案。 ^[6]

谁可能考虑生酮（谁不应考虑）

• 可合理考虑的人群（仅限成人）：有动力、使用连续血糖监测（CGM）、能够检测酮体、能在临床指导下调整胰岛素并重视饮食质量（非淀粉类蔬菜、全食蛋白、非饱和脂肪）的T1D个体。证据未证实优越性，但个体化益处（减少血糖波动、控制食欲）可能实现。 ^[10]
• 不建议：儿童/青少年；妊娠或备孕者；既往复发性 DKA 病史；活动性饮食失调；正在使用 SGLT‑2 抑制剂者。 ^[11]

T1D 智能生酮行动手册（需临床指导）

步骤 0 — 建立保护措施

• 团队：内分泌科医生 + 糖尿病教育者/营养师；就血糖、酮体和体重目标达成一致。 ^[12]
• 工具：带警报的CGM；家用血酮仪；可获取的生病日/ DKA 协议。 ^[13]
• 药物：在尝试任何生酮之前停用 SGLT‑2 抑制剂；讨论 GLP‑1（可能增加低血糖风险）和二甲双胍（通常可继续）。 ^[14]

步骤 1 — 在进入酮症前逐步减少碳水

在2–4周内，从你平常摄入量逐步下降，目标约75–100 g 净碳水/天，同时学习你的血糖如何反应。有些成人会止步于此（中等低碳）并且不进入更深度的酮症。 ^[15]

步骤 2 — 若进入营养性酮症

• 目标：20–50 g 净碳水/天，蛋白质约为理想体重每公斤1.2–1.6 g，脂肪随饱腹感而定，重点摄入单不饱和/多不饱和脂肪。饮食质量很重要（非淀粉类蔬菜、橄榄油、坚果、鸡蛋、鱼）。 ^[16]
• 胰岛素调整：在血糖控制良好的成人中，临床医生常在初始阶段将基础胰岛素减少10–20%并每周重新评估；避免过早大幅减少。优先防止低血糖；采用保守的校正注射量。 ^[17]
• 电解质/补液：目标每日约4–5 g 钠（通过肉汤/食盐，除非有禁忌），并根据需要补充富含钾/镁的食物或补剂。（临床实践指引；需与临床医生个体化调整。）

步骤 3 — 酮体与血糖监测

• 在过渡期每天检测血酮；若酮体 ≥1.5 mmol/L 且有不适，应增加补液、摄入碳水（15–30 g），并遵循你的DKA方案。酮体升高时不要运动。 ^[18]
• 使用CGM的趋势箭头和警报；若症状与CGM读数不符，尤其在长时间运动期间，使用指尖血糖确认。 ^[19]

步骤 4 — T1D 在生酮下的运动规则

• 随身备快速吸收碳水以防低血糖；如果高血糖提示胰岛素不足，建议在运动前检测酮体。血酮 ≥1.5 mmol/L 时避免运动。 ^[20]

步骤 5 — 在2、4和12周进行回顾

• 评估 A1C（适时）、CGM的达标时间（time‑in‑range）、低血糖负担、体重、血脂、精力和生活质量。如果益处不明确或出现安全警示，应放宽碳水或选择另一种饮食模式（如地中海饮食、低GI）。 ^[21]

“鉴于大多数证据体的确定性较低，这些发现不足以指导临床决策的改变。现有强调个体化的指南应继续遵循，直到出现更强的证据为止。” — JCEM 荟萃分析，2025年11月。 ^[22]

一日 T1D 智能生酮菜单（成人）

约30–40 g 净碳水；请与临床医生一起调整份量、蛋白和胰岛素。

餐次	热量	蛋白（g）	净碳水（g）	脂肪（g）
早餐	400	25	10	28
午餐	500	35	10	34
晚餐	550	40	12	36
零食（可选）	150	10	6	9
每日合计	1,600–1,850	110–120	30–40	95–110

常见错误需避免

• “冷火鸡式”直接开始每天20 g 净碳水并大幅削减胰岛素——这是引发严重 euDKA 的主要风险。应逐步减少、监测并缓慢调整。 ^[25]
• 在生酮期间使用 SGLT‑2 抑制剂。高 euDKA 风险——不要同时使用。 ^[26]
• 在生病或食欲差时忽视酮体检测。遵循生病日规则。 ^[27]
• 将儿科策略直接应用于成人（或反之）。儿童需要不同的营养；避免在儿童中限制碳水。 ^[28]

已证实的与轶事性的

• 已证实/共识：在T1D的随机对照试验中，没有单一饮食模式在A1C/体重上具有整体优越性；个体化是关键。安全协议（CGM、酮体监测、DKA 方案）至关重要。 ^[29]
• 新兴/低确定性：单臂低碳干预提示A1C下降；需要更多样本量更大、随访更长的随机对照试验。 ^[30]
• 风险信号：有病例记录显示生酮可诱发 euDKA，尤其是在同时使用 SGLT‑2 抑制剂时。 ^[31]

可操作的总结（收藏这条 🥑）

1. 与内分泌科团队讨论生酮意向；确认你是否适合并制定监测与生病日方案。 ^[32]
2. 在任何碳水限制前停用 SGLT‑2 抑制剂；回顾 GLP‑1 及其他药物。 ^[33]
3. 在2–4周内逐步减少碳水；如果血糖控制和生活质量良好，可考虑在75–100 g 净碳水/天处停止。 ^[34]
4. 若进入生酮（20–50 g 净碳水）：适度减少基础胰岛素（通常10–20%），并频繁随访；强调非饱和脂肪和全食。 ^[35]
5. 使用 CGM 并在过渡期每日检测血酮；酮体升高时不要运动。 ^[36]
6. 在2、4、12周重新评估；如果益处不明显或出现安全问题，转向其他有证据支持的饮食模式。 ^[37]

参考文献

• Igudesman D, et al. Dietary Patterns for Weight and Glycemic Management in Persons With Type 1 Diabetes: A Meta‑analysis of Clinical Trials. JCEM. Volume 110, Issue 11, November 2025. ^[38]
• American Diabetes Association. Standards of Care in Diabetes—2025 (Press summary; individualized MNT and DKA guidance emphasized). ^[39]
• ADA Professional Nutrition & Wellness (diet pattern definitions and quality). ^[40]
• ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines (exercise and pediatric cautions). ^[41]
• Cleveland Clinic ConsultQD. Ketogenic Diets in T1D—insulin adjustment and SGLT‑2 cautions. ^[42]
• Case literature on euDKA triggered by keto/very‑low‑carb diets, especially with SGLT‑2 inhibitors. ^[43]

关于时效性的说明：在2025年11月15–16日没有发布同行评审的T1D与生酮试验。最相关且经验证的更新是2025年11月12日发表的 JCEM 荟萃分析；当前 ADA 2025 指南仍然是临床决策的标准。 ^[44]