ICU‑Smart Keto a novembre 2025: la nuova SOP per lo status epilettico negli adulti — e un protocollo sicuro, passo dopo passo che puoi usare

Il 12 novembre 2025, un team multidisciplinare ha pubblicato la prima procedura operativa standard (SOP) dettagliata per l'uso della dieta chetogenica classica in terapia intensiva per trattare lo status epilepticus refrattario e super‑refrattario (RSE/SRSE). Questa guida traduce quella SOP — e i dati clinici più recenti — in azioni chiare, controlli di sicurezza e dettagli nutrizionali che puoi applicare al letto del paziente oggi. ^[1]

Perché è importante: lo SRSE è raro ma devastante, e una terapia metabolica tempestiva può salvare la vita. La nuova SOP standardizza quando iniziare, come alimentare (KD classica 4:1 con introduzione graduale e supporto con MCT), cosa monitorare e quando interrompere — colmando una lacuna di lunga data che i clinici avevano segnalato come un ostacolo all'utilizzo. ^[2]

Novità di questa settimana — e perché è importante

Prima SOP per adulti in terapia intensiva per la KD in (S)RSE: pubblicata il 12 novembre 2025, con indicazioni esplicite, controindicazioni, un protocollo enterale stepwise e diagrammi di flusso per la sicurezza. ^[3]
Dati prospettici in terapia intensiva (2025): in una serie di 12 pazienti, la KD ha risolto lo SRSE nel 75% dei casi a una mediana di 3 giorni dall'inizio; gli eventi avversi sono stati gestibili con monitoraggio. ^[4]
La base di evidenza rimane limitata (principalmente piccole coorti e evidenza di Classe IV), ma la fattibilità e l'insorgenza rapida della chetosi sono riportate in modo consistente — anche in studi multicentrici. ^[5]

Evidenza in sintesi

Nuova SOP (12 nov 2025)

Raccomanda una KD precoce nello SRSE (preferibilmente entro 24 h se lo SRSE è previsto), KD classica 4:1 via sondino enterale, graduale fino al 90% di grassi, più MCT per aumentare la chetosi; definisce controindicazioni assolute/relative e monitoraggio. ^[6]

Serie prospettica in terapia intensiva (2025)

Lo SRSE si è risolto in 9/12 (75%) a mediana 3 giorni dopo l'inizio della KD; è seguito lo svezzamento dagli anestetici e dalla ventilazione; gli AE includevano intolleranza gastrointestinale, problemi elettrolitici/metabolici — correggibili con stretta sorveglianza. Livello di evidenza: piccola coorte prospettica. ^[7]

Fattibilità (multicentrica)

Adulti con SRSE hanno raggiunto la chetosi in una mediana di 2 giorni; la terminazione delle crisi è stata riportata in circa il 79%. Livello di evidenza: fattibilità prospettica, Classe IV. ^[8]

Ostacoli alla pratica

Indagini sulla cura dello SE negli adulti citano la mancanza di protocolli standard, farmaci che ostacolano la chetosi e limitato supporto di dietisti/farmacia come principali barriere — esattamente ciò che la nuova SOP affronta. ^[9]

“Sosteniamo l'inizio precoce della KD in tutti i pazienti con SRSE senza controindicazioni.” ^[10]

Tradurre la SOP al letto del paziente: un percorso pratico, passo dopo passo

1) Indicazioni e tempistica

Considerare la KD quando la RSE persiste >72 ore nonostante una terapia anticonvulsivante appropriata, o nello SRSE precocemente dopo il ricovero in terapia intensiva; iniziare entro 24 ore quando lo SRSE è prevedibile. ^[11]

2) Controindicazioni e precauzioni

Assolute: insufficienza epatica severa (es. AST/ALT >5× ULN o ammoniemia >5× ULN), trigliceridi >400 mg/dL, pancreatite acuta, ileo/malassorbimento, diabete di tipo 1 o diabete pancreoprivico, gravidanza. ^[12]
Relative: infusione concomitante di propofol (carico lipidico), gravi squilibri elettrolitici, vasopressori ad alte dosi, intolleranza GI in corso, shock settico; usare estrema cautela con topiramato/zonisamide (rischio di acidosi, nefrolitiasi). ^[13]

3) Avviare la dieta (enterale, classica 4:1)

Usare formule liquide chetogeniche 4:1 di commercio via NG/PEG. Incrementare i grassi per fasi monitorando la tolleranza.

Giorno	Energia da grassi	Approccio di alimentazione
Giorno 1	~70%	Mescolare la formula enterale standard con la formula KD 4:1 per raggiungere ~70% di grassi
Giorno 2	~80%	Aumentare la proporzione della formula KD 4:1
Giorno 3	~90%	Formula 4:1 completa; alimentazione continua inizialmente

Dal Giorno 4, considerare l'aggiunta di olio MCT emulsionato (es. 45 mL Giorno 4 → 75 mL Giorno 5 → fino a ~100 mL/giorno suddivisi) per accelerare/mantenere la chetosi se tollerato. ^[14]

Panoramica dei macronutrienti (classica 4:1): ~90% di grassi, ~6% di proteine, ~4% di carboidrati in termini di energia. Adattare sempre le proteine allo stato clinico e ai bisogni misurati. ^[15]

4) Monitoraggio per la sicurezza dei pazienti

Esami di base: CMP, lipidi, elettroliti, glucosio/chetone, enzimi pancreatici; considerare EEG continuo prima e durante l'avvio. ^[16]
Durante l'induzione, quotidianamente: glucosio, β‑idrossibutirrato (BHB) sierico, elettroliti/equilibrio acido‑base, trigliceridi, test epatici; monitorare tolleranza GI e bilancio dei liquidi. I chetoni urinari sono meno affidabili per il controllo delle crisi rispetto al BHB sierico. ^[17]
Monitorare: ipoglicemia, acidosi metabolica, ipertrigliceridemia, spostamenti elettrolitici e intolleranza GI — quindi regolare la formula/velocità MCT, aggiungere bicarbonato se necessario e correggere i deficit secondo gli standard ICU. ^[18]

5) Interazioni farmaco‑nutrizione da gestire

I carboidrati nascosti (destrosio nelle infusioni EV, agenti sospendenti, elisir) possono interrompere la chetosi — convertire a equivalenti privi di carboidrati quando possibile; coordinare revisioni con farmacia/dietetica. ^[19]
Propofol: considerarlo una “controindicazione relativa” a causa del carico lipidico cumulativo; se usato, intensificare il monitoraggio dei trigliceridi e dell'equilibrio acido‑base e considerare il tapering mentre la chetosi si raggiunge. ^[20]
Topiramato/zonisamide: maggiore rischio di acidosi e calcoli — garantire idratazione, considerare l'alcalinizzazione urinaria se indicata. ^[21]

“Ricetta” ICU che puoi copiare e adattare

Induzione di tre giorni + titolazione MCT (enterale)

Giorno 1: Infusione continua a ~50 mL/h × 20 h utilizzando una miscela graduale per raggiungere ~70% di energia da grassi; verificare l'assenza di infusioni contenenti destrosio. ^[22]
Giorno 2: Aumentare la formula KD a ~80% di energia da grassi; ricontrollare BHB, glucosio, elettroliti; correggere precocemente l'acidosi se presente. ^[23]
Giorno 3: 4:1 completo (≈90% di grassi); iniziare la valutazione della tolleranza per pause a bolo quando appropriato. ^[24]
Dal Giorno 4: Aggiungere olio MCT emulsionato (iniziare 45 mL/giorno → 75 mL → fino a ~100 mL/giorno suddivisi). Titolare in base al BHB sierico e alla tolleranza. ^[25]

Nota clinica: in una coorte prospettica ICU di 12 pazienti, la risoluzione dello SRSE è avvenuta tipicamente entro giorni dall'inizio della KD (mediana 3 giorni), seguita da svezzamento da anestetici e ventilazione. ^[26]

Risoluzione dei problemi e regole di stop

Acidosi metabolica

Controllare gap anionico, lattato e livelli di chetoni; considerare supplementazione con bicarbonato; ridurre gli MCT o i grassi totali se necessario. ^[27]

Aumento dei trigliceridi

Se TG >400 mg/dL o in rapido aumento, rallentare l'avanzamento dei grassi o sospendere gli MCT; rivalutare l'esposizione a propofol; ristadiare temporaneamente al 80% di grassi. ^[28]

Ipoglicemia

Usare la minima quantità di glucosio per trattare (evitare grandi bolo di destrosio); riprendere la strategia priva di carboidrati una volta stabile. ^[29]

Intolleranza gastrointestinale

Rallentare la velocità; usare formule KD contenenti fibre; provare dosi di MCT più piccole e più frequenti. ^[30]

Cosa significa per pazienti e familiari

Velocità: quando la KD funziona, il controllo delle crisi e lo svezzamento dagli anestetici possono seguire entro giorni, non settimane. La qualità delle prove è ancora limitata ma incoraggiante. ^[31]
Sicurezza: gli effetti collaterali sono comuni ma di solito correggibili con esami di laboratorio e aggiustamenti protocollati; la dieta è reversibile in qualsiasi momento. ^[32]
Lavoro di squadra: il successo dipende da un team ICU coordinato (neurologia, cure critiche, dietistica, farmacia, infermieristica) e da un monitoraggio rigoroso. ^[33]

Cosa è dimostrato vs cosa è emergente

Dimostrato/stabilito nel 2025: fattibilità della chetosi rapida e somministrazione protocolizzata in ICU; SOP standardizzata per adulti ora disponibile. ^[34]
Promettente ma limitato: i segnali di efficacia (es. 75% di risoluzione in una piccola serie prospettica) necessitano di conferma in trial più ampi e controllati. ^[35]
Bisogno di consenso: le indagini evidenziano la richiesta di linee guida migliori — la nuova SOP risponde a molte di queste lacune. ^[36]

Per chi segue il keto in ambito ambulatoriale (non in ICU)

Questo protocollo ICU non è per uso domestico. Se segui una dieta chetogenica per altri obiettivi di salute, i punti chiave sono generali: minimizzare i carboidrati nascosti, dare priorità all'equilibrio elettrolitico e coordinare le cure con il tuo medico — specialmente se assumi farmaci che influenzano lo stato acido‑base. La nuova SOP è pensata per adulti in condizioni critiche e dovrebbe essere implementata solo da team formati. ^[37]

Sintesi attuabile (stampare e affiggere)

Quando: Iniziare la KD precocemente nello SRSE o dopo >72 h di RSE non responsivo ai farmaci.
Come: KD classica 4:1, graduale fino al 90% di grassi entro il Giorno 3; aggiungere MCT emulsionato dal Giorno 4 se necessario. ^[38]
Monitorare: BHB sierico quotidiano, glucosio, elettroliti/Emogas, lipidi, test epatici; basarsi sui chetoni sierici — non urinari — per le decisioni. ^[39]
Evita: farmaci/flush contenenti destrosio; carichi lipidici di propofol elevati senza controlli ravvicinati di TG/equilibrio acido‑base. ^[40]
Interrompere o fare un passo indietro se: acidosi incontrollata, trigliceridi in rapido aumento, pancreatite o intolleranza nonostante aggiustamenti. ^[41]

Riferimenti (selezionati)

Feil K, Schweikert D, Adolph M, et al. Ketogenic diet for status epilepticus in adult ICU patients: a standard operating procedure. Neurol Res Pract. Published November 12, 2025. ^[42]
Ren Y, Zhang M, Fu X, et al. Ketogenic diet treatment for super‑refractory status epilepticus in the ICU: feasibility, safety and effectiveness. Front Neurol. 2025;15:1517850. ^[43]
Wusthoff CJ, et al. Phase I/II multicenter ketogenic diet study for adult SRSE. Neurology. 2017. ^[44]
Utilization of the ketogenic diet for adults with status epilepticus: barriers and needs. Epilepsy Behav. 2023. ^[45]

Nota sulla tempestività: abbiamo dato priorità alla SOP del 12 novembre 2025 (pubblicata 4 giorni fa) e ai dati ICU peer‑review più recenti disponibili a domenica 16 novembre 2025. Non sono stati pubblicati ulteriori studi peer‑review sull'uso della KD in ICU per adulti nelle ultime 24–48 ore oltre alla SOP; le fonti sopra rappresentano le evidenze verificate più recenti. ^[46]

ICU‑Smart Keto a novembre 2025: la nuova SOP per lo status epilepticus negli adulti — e un protocollo sicuro, passo dopo passo che puoi usare